ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Тема 1. ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ (Герпес простой или ВПГ-инфекция)

I. Цели занятия

1. Научиться распознавать простой герпес по клиническим симптомам, обратив особое внимание на симптомы начального периода болезни, разгара заболевания и лабораторные данные.

2. Научиться принципам дифференциальной диагностики герпетической инфекции, выбору основных методов лечения и правилам реабилитации больных.

II. Задачи занятия

1. Освоить методы клинического обследования больных, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у больного ВПГ-инфекции.

2. Усвоить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных простым герпесом.

3. Овладеть основными методами лабораторной диагностики, которые позволяют подтвердить диагноз ВПГ-инфекции.

4. Знать основные принципы лечения простого герпеса, а также правила проведения противорецидивного лечения.

III. Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1. Из курса вирусологии:

– общую характеристику семейства герпес-вирусов;

– антигенные свойства вируса простого герпеса (ВПГ);

 

2. Из курса эпидемиологии:

– источник ВПГ-инфекции;

– пути передачи, группы риска по ВПГ-инфекции;

– восприимчивость организма человека к ВПГ-инфекции.

3. Из курса инфекционных болезней:

– основные клинические проявления простого герпеса в начальном периоде, разгаре заболевания и периоде реконвалесценции: субъективные ощущения на месте будущих высыпаний, явления общей интоксикации, появление везикул на фоне отечной эритемы, образование эрозий на месте пузырьков, затем корочек с последующей эпителизацией и увеличение регионарных лимфатических узлов.

4. Классификацию клинических форм герпеса:

– герпес простой с поражением кожи и слизистых (локализованная, диссеминированная, мигрирующая, геморрагическая, зостериформная, отечная форма, герпетиформная экзема Капоши);

– офтальмогерпес (герпетический блефарит, конъюнктивит, кератит, увеит, постгерпетическая кератопатия);

– генитальный герпес: первичный генитальный герпес (в крови отсутствуют антитела к ВПГ), вторичный генитальный герпес, рецидивирующий генитальный герпес;

– герпетические поражения нервной системы (энцефалит, менингит, миелит, полинейропатия);

– висцеральные формы (гепатит, пневмония, гломерулонефрит).

5. Лабораторные методы диагностики герпеса: экспресс-диагностика, вирусологические, серологические, молекулярно-биологические.

6. Принципы лечения больных с ВПГ-инфекцией (иммуномодулирующая терапия, противовирусные средства).

Студент должен понимать:

1. Механизм репликации и персистенции вируса простого герпеса.

2. Иммунологические механизмы при герпес-вирусной инфекции.

3. Причину возникновения рецидивов ВПГ-инфекции.

4. Целесообразность диспансерного наблюдения за больными с ВПГ-инфекцией.

Студент должен уметь:

1. Собирать эпидемиологический анамнез (предположить источник и возможные пути инфицирования, выявить факторы, способствующие появлению рецидивов).

2. Установить диагноз ВПГ-инфекции на основании клинических проявлений, степени интоксикации, характера патологических изменений кожи и слизистых, реакции регионарных лимфатических узлов.

3. Дать оценку данным лабораторного обследования больного и их диагностическое толкование.

4. Владеть техникой забора крови для лабораторного исследования.

III. Вывод

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на V и VI курсах и в процессе работы практическими врачами.

IV. Графическая структура темы «Герпес-вирусная инфекция»

Таблица 1

Герпескартинка табло

герпестаб2

Усвойте схему ориентировочной основы деятельности студента и используйте ее при обследовании больного и установлении диагноза.

VI. Основные этапы ориентировочной деятельности студента

1. Собрать анамнез заболевания. Сделать акцент на наличии продромальных симптомов (жжение, зуд кожи или слизистых, покалывание, чувство дискомфорта на тех участках покрова, где в последующем появляются высыпания). Обратить внимание на проявления общей интоксикации (повышение температуры тела, недомогание, мышечные, суставные и головные боли) в первые дни болезни. Выявить локализацию патологического процесса на коже или слизистых. Определить динамику морфологических фаз высыпаний.

2. Указать на параллельное нарастание изменений на коже и слизистых с увеличением регионарных лимфатических узлов.

3. При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выявить отношение пациента к группе высокого риска инфицирования ВПГ-инфекцией (наличие в анамнезе факторов, приводящих к возникновению приобретенного иммунодефицита), выявить вероятность заражения контактным, воздушно-капельным, половым, трансплацентарным (у новорожденных) путями, предположить вероятные входные ворота инфекции (слизистая оболочка губ, ротовой полости, конъюнктивы, гениталий и т. д.).

4. Следует обратить внимание на наличие аналогичных заболеваний ранее, а также частоту рецидивов герпеса и степень их выраженности.

5. При проведении объективного клинического обследования больного следует помнить, что в течении ВПГ-инфекции можно выделить продромальный период болезни (от нескольких часов до нескольких дней), период разгара (в среднем 7 дней) и реконвалесценции (1–2 недели).

Для продромального периода характерно:

– общее недомогание, повышение температуры тела, мышечные, суставные и головные боли;

– жжение, зуд, покалывание, чувство дискомфорта на месте будущих высыпаний;

В период разгара болезни характерно:

– на фоне возможного повышения температуры и интоксикации – увеличение регионарных лимфатических узлов;

– локальная эритема, отек (различной степени интенсивности); быстрое появление сгруппированных пузырьков в диаметре 1–4 мм, с напряженной покрышкой и прозрачным серозным содержимым.

Локализация высыпаний на коже разнообразна (чаще окружность рта, красная кайма губ (герпес labialis), крылья носа (герпес nasalis), реже щеки, ушные раковины, лоб, веки, ягодицы, бедра, пальцы рук и другие участки кожи). Подобные высыпания возможны на слизистых оболочках, хотя встречаются гораздо реже: рот, глотка, верхнее небо, десны, миндалины, конъюнктивы, половые органы. Количество элементов в очаге различно: чаще единичные очаги, реже одновременно или последовательно через 1–3 дня – появление двух-трех новых очагов.

Динамика везикул во времени:

– помутнение содержимого везикул;

– вскрытие их с образованием эрозий, с последующим появлением на месте эрозий рыхлых корочек медово-желтого цвета и эпителизацией их, уменьшение размера лимфатических узлов. Общая длительность процесса – 1,5–2 недели, иногда – до месяца.

Краткая характеристика клинических форм ВПГ-инфекции

С поражением кожи и слизистых:

Диссеминированная форма – появление двух и более типичных очагов герпетического поражения на отдаленных друг от друга участках кожи, с синхронным развитием клинических проявлений.

Мигрирующая форма – изменение локализации высыпаний при каждом новом рецидиве заболевания.

Геморрагическая форма:

– кровянистое содержимое везикул;

– некроз, изъязвление;

– образование слоистых корочек;

– рубцевание тканей.

Зостериформная форма:

– расположение высыпаний в зоне проекции того или иного нерва;

– выраженная невралгия;

– общая интоксикация.

Абортивная форма:

– неполная эволюция высыпаний (эритема, отек без формирования везикул).

Отечная форма :

– локализация на участках, богатых рыхлой клетчаткой (веки, губы, мошонка);

– выраженный отек (до слоновости);

– проявление мелких плоских папул (вместо везикул). Герпетиформная экзема Капоши (наиболее тяжелая):

– развитие у детей, страдающих простой детской экземой или атопическим дерматитом;

– диссеминированные везикулезно-пустулезные элементы с западанием в центре;

– многочисленные афты на слизистых;

– выраженная интоксикация, высокая лихорадка;

Возможны: поражения ЦНС, паренхиматозных органов, летальный исход.

Клинические формы офтальмогерпеса:

– герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит, конъюнктивит;

– герпетический кератит стромальный или эпителиальный;

– герпетический увеит;

– постгерпетическая кератопатия.

При герпетическом поражении глаз необходима консультация офтальмолога.

Клинические формы генитального герпеса (ГГ):

– первичный генитальный герпес;

– вторичный генитальный герпес;

– рецидивирующий генитальный герпес;

– асимптомный генитальный герпес.

6. На основании данных анамнеза и объективного обследования необходимо выделить главные симптомы болезни:

– продрома с повышением температуры, интоксикацией и дискомфортом на месте будущих высыпаний;

– локальная эритема, отек кожи или слизистой;

– экзантема с характерной морфологией и динамикой (сгруппированные везикулы, позднее – эрозии с мелкофестончатыми краями и корочки);

– регионарный лимфаденит.

В зависимости от локализации, распространенности, степени выраженности динамики процесса студент должен заподозрить конкретную форму ВПГ-инфекции.

7. Назначить лабораторное обследование:

– иммунофлюоресцентный метод – для идентификации вируса простого герпеса.

– ИФА для выявления антител к ВПГ I и II типов.

8. Сформулировать и обосновать развернутый диагноз, учитывая не только клинико-анамнестические, но и данные лабораторного обследования больного.

9. Предложить и обосновать схему лечения больного с ВПГ-инфекцией, включая режим, диету, этиотропную и патогенетическую терапию. Решить вопрос о месте предстоящего лечения (на дому или в условиях стационара) – в зависимости от тяжести течения заболевания и формы ВПГ-инфекции.

Лечение герпетической инфекции

Применение иммуномодуляторов. При назначении иммунокоррегирующей терапии необходимо опираться не только на иммунограмму больного (общее количество Т- и В-лимфоцитов, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, уровень функциональной активности Т-клеток, концентрации иммуноглобулинов классов G, М, А, показатели фагоцитоза и неспецифических факторов), но и на показатели специфического противогерпетического иммунитета, то есть на динамику противогерпетических антител классов IgM и IgG.

Отсутствие нарастания титров антител по ИФА в динамике указывает на наличие инфицированности герпес-вирусами; такие больные при отсутствии клиники ВПГ-инфекции в лечении не нуждаются.

Больным с клиническими формами герпетической инфекции назначение иммуномодуляторов целесообразно в пролиферативной фазе не ранее 21-го дня болезни при остром процессе и 14-го дня – при рецидивирующем герпесе.

Этиотропная терапия. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов: ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.

В стадии ремиссии, но не ранее чем через 2 недели после исчезновения клинических проявлений рекомендуется лечение герпетической вакциной.

Противогерпетическую вакцину вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья в дозе 0,2 мл (до образования «лимонной корочки»). Цикл лечения герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из пяти инъекций, которые проводят с интервалом в 3–4 дня. Основной курс включает 1–2 цикла с интервалами в 7–10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинотерапии (1–2 цикла по 5 инъекций).

Местное лечение очагов поражения наружными формами специфических препаратов возможно лишь при herpes labialis и в сочетании с системным введением – при герпетическом кератите. В дополнение к специфическим препаратам целесообразно местное применение антисептиков при вторичной бактериальной инфекции, что способствует более быстрой эпителизации эрозивно-язвенных поражений.

Лечение первичного эпизода орафациального герпеса: ацикловир 0,2 × 5 раз в сутки, курс – 5–10 дней (до заживления элементов).

При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis можно ограничиться только местным лечением (5 %-ный крем ацикловира), начиная лечение в продроме рецидива, 5–6 раз в сутки, курсом 5–10 дней. В случае обширных поражений и частых рецидивов местное лечение следует сочетать с системным введением ацикловира 0,4 каждые 8 часов в течение пяти-десяти дней.

Противовирусная терапия генитального герпеса при условии начала лечения в продромальном периоде или в первые сутки высыпания способна оборвать дальнейшее развитие высыпаний, однако оно не приводит к исчезновению вируса и не влияет на частоту и риск развития рецидивов в последующем. Рекомендуется строго соблюдать режим дозирования препаратов, иначе возможен «прорыв» – возобновление репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.

Лечение первичного эпизода генитального герпеса: ацикловир внутрь 0,2 × 5 раз в сутки, курс 5–10 дней. Доза может быть увеличена до 0,4 × 5 раз в сутки.

Лечение рецидивирующего генитального герпеса: во время рецидива с превентивной целью назначается ацикловир внутрь 0,4 × 2 раза в сутки. Превентивная или супрессивная терапия показана при частоте обострений шесть и более эпизодов в год. Это способствует уменьшению частоты и степени выраженности рецидивов. Длительность курса должна составлять от трех-шести месяцев до года и более.

Лечение герпетического энцефалита: препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс), который вводится внутривенно, капельно – 20–30 капель в минуту на физиологическом растворе в дозе 30–45 мг/кг в сутки. Курс лечения – 10–14 дней.

Профилактика и лечение отека-набухания головного мозга:

– дегидратация (10 %-ный раствор манитола, лазикс, альбумин, глюкокортикостероиды);

– ИВЛ;

– восстановление ОЦК, нормализация КЩС и энергобаланса (коллоиды в сочетании с кристаллоидами, пирацетам, кавинтон).

Лечение больного с офтальмогерпесом – проводится окулистом. Требуется комплексное воздействие:

– противовирусных средств (3 %-ная глазная мазь ацикловира, интерферон в глазных каплях, инъекции под конъюнктиву концентрированного интерферона; внутримышечно реаферон, внутрь ацикловир, бонафтон; внутривенно ацикловир);

– репаративных средств (5–10 %-ный раствор токоферола, гель солкосерила, 4 %-ный раствор тауфона);

– противовоспалительных средств (гордокс в виде инстилляции, электрофорез, инъекции под конъюнктиву);

– антибактериальных препаратов по показаниям;

– десенсибилизирующих средств (антигистаминные препараты – фенкарол, летизен, диазолин);

– противоотечных (диакарб внутрь, 20 %-ный раствор глюкозы внутривенно, в ванночках);

– иммунокоррегирующих средств – левамизол (декарис) в суточной дозе 150 мг в течение двух дней с последующим перерывом в 3–4 дня, курс лечения – 2–6 недель; из средств стимулирующей терапии применяют пирогенал внутримышечно в пирогенных дозах, витаминотерапия.

Иммунокоррегирующая терапия Т-активином показана в межрецидивный период рецидивирующего офтальмогерпеса (9 инъекций по 50 мг через день) каждые 6 месяцев в периоды, предшествующие наступлению рецидивов.