Этиотропная терапия бактериальных инфекций ЖКТ

Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

Бактериальные кишечные инфекции представляют собой достаточно разнородную по этиологии и патогенезу группу заболеваний. Объединяет их общий механизм передачи (фекально-оральный) и выявляемый с различной частотой синдром гастроэнтероколита, обусловленного воспалением слизистой оболочки и гиперсекрецией жидкости в просвет кишечника. Этиологическими агентами кишечных инфекций являются микроорганизмы, относящиеся к родам Salmonella, Shigella, Escherichia, Campilobacter, Yersinia, Vibrio.

Необходимо отметить, что антимикробные препараты чаще не показаны для лечения больных с острой диарееи. Более 90% больных с так называемой водянистой или секреторной диареей можно успешно лечить применяя только пероральную регидратацию. В то же время при тяжелых генерализованных формах кишечных инфекций нередко оправдано применение антибиотиков. При лечении средних и легких форм острых кишечных инфекций использование антибиотиков ограничено и показано только при наличии гемоколита. В таблице 12 представлены схемы использования антибактериальных препаратов при наиболее часто встречающихся бактериальных кишечных инфекциях.

Из представленных в таблице 12 данных видно, что при большинстве кишечных инфекций в настоящее время целесообразно применять фторхинолоновые антибиотики, что связано с целым рядом особенностей. Первые препараты группы фторхинолонов были предложены для клинической практики в 1978-1980 годах и в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антимикробных средств для лечения различных инфекционных заболеваний и гнойно-воспалительных процессов в клиниках неинфекционного профиля.

Интенсивное применение фторхинолонов в настоящее время (в практической работе врачами используется более 15 препаратов) обусловлено особенностями их свойств: широким спектром действия, охватывающим грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы, в том числе и атипичные, высокой антимикробной активностью, бактерицидным действием, необычным механизмом антимикробного действия (ингибирование ДНК-гиразы бактериальной клетки, представляющей собой топоизомеразу второго типа, состоящую из 2 субъединиц А и 2 субъединиц Б), оптимальными фармакокинетическими свойствами, хорошей переносимостью при длительном применении. По содержанию атома фтора данные антибиотики разделяются на ряд групп (табл. 13). Фторхинолоны обладают высокой активностью в отношении многих грамотрицательных бактерий, при этом более выраженное действие проявляет ципрофлоксацин. В большинстве случаях препараты проявляют активность в отношении полирезистентных штаммов микроорганизмов.
Необходимо отметить, что активность фторхинолонов в отношении грамположительных микробов менее выражена, чем в отношении грамотрицательных. Среди всех фторхинолонов спарфлоксацин обладает высокой активностью в отношении грамположительной кокковой флоры (включая пневмококки), на 1-3 порядка превосходящую активность других моно-, ди- и трифторпроизводных. В последние годы в клиническую практику вошло новое поколение фторхинолонов, обладающих высокой активностью в отношении грамположительной флоры, так называемые «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
Фторхинолоновые антибиотики быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, достигая максимальных концентраций в крови через 1-3 часа. Прием пищи несколько замедляет всасывание препаратов, не влияя на объем всасывания. Антациды нарушают всасывание фторхинолонов. Для фторхинолонов характерна высокая биодоступность при приеме внутрь, для большинства препаратов достигающая 60-100%.

Все препараты группы фторхинолонов хорошо распределяются в организме, проникая в различные ткани, где создаются концентрации во многих случаях близкие к сывороточным или превышающие их. Препараты хорошо проникают в клетки (гранулоциты, макрофаги), что имеет важное значение для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией. Фторхинолоновые антибиотики достаточно медленно элиминируются из организма (показатель элиминации составляет 3-12 часов), что позволяет применять препараты в большинстве случаев 2 раза в сутки.

В последние годы получены препараты пролонгированного действия с показателем полуэлиминации 18-20 и даже 36 часов. Выводятся фторхинолоны с мочой, где создаются концентрации, достаточные для подавления чувствительной к ним микрофлоры в течение длительного времени. Между фторхинолонами наблюдаются различия в отношении основных путей элиминации: для офлоксацина и ломефлоксацина основную роль играют почечные механизмы (путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции), для пефлоксацина — внепочечные; другие препараты занимают промежуточное положение. При почечной недостаточности кинетика препаратов в значительной степени меняется. При использовании пефлоксацина у больных циррозом печени кинетические параметры его резко изменяются.

Имеющийся в настоящее время клинический опыт применения фторхинолонов, указывает на высокую их эффективность при лечении больных инфекционными заболеваниями с различной локализацией. Хороший терапевтический эффект от применения фторхинолонов получен при лечении и больных с кишечной инфекцией.
Необходимо отметить, что фторхинолоны во многих случаях оказывают действие на инфекции, вызванные штаммами микроорганизмов, которые устойчивы к другим антибактериальным препаратам, проявляя терапевтическое действие при отсутствии эффекта от назначения высокоактивных антибиотиков широкого спектра действия. Резистентность к фторхинолонам развивается редко и связана, в основном, с двумя причинами: со структурными изменениями в ДНК-гиразе, в частности топоизомеразе А (для пефлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина) и Б (налидиксовая кислота), а также изменениями проницаемости бактериальной клетки.
Установлены резистентные к фторхинолонам штаммы Serratia, Citrobacter, E.coli, Pseudomonas, S.aureus.
Фторхинолоны могут быть успешно применены у тяжелых больных, у пациентов со сниженным иммунитетом, у больных диабетом, при других заболеваниях, осложненных инфекционным процессом. Важным достоинством фторхинолонов является возможность проведения эффективной эмпирической терапии при тяжелых формах генерализованной инфекции до постановки микробиологического диагноза.

Основные противопоказания к назначению фторхинолонов связаны с гиперчувствительностью больных к хинолоновым препаратам и с опасностью повреждения хрящевой ткани у детей. Фторхинолоны не показаны детям, беременным женщинам и матерям, кормящим грудью.
В последние годы появились сообщения об эффективности некоторых макролидов, в частности азитромицина в лечении больных кишечными инфекциями, т.к. данный препарат способен проникать через клеточную оболочку грамотрицательных микроорганизмов и действовать на некоторых представителей Enterobacteriaceae.
Так, в Индии проведено многоцентровое рандомизированное исследование эффективности азитромицина в сравнении с хлорамфениколом при брюшном тифе и паратифах. В результате проведенного лечения этими препаратами по схемам указанным в таблице 12, установлено, что на 8-й день клиническое выздоровление отмечалось у 86% больных, получавших азитромицин и 88% больных, получавших хлорамфеникол. При этом 100% эрадикация сальмонелл из крови была на 8-й день в группе азитромицина и только на 14-й день в группе хлорамфеникола. При бактериологическом исследовании стула на 21-й и 35-й день от начала терапии возбудители не обнаруживались (Butler T., SpidharC.B., Daga M.K. et al., 1997). Таким образом, азитромицин, применяемый 7-дневным курсом, не уступает по клинической и бактериологической эффективности при брюшном тифе, паратифах и может быть использован в регионах, эндемичных по хлорамфениколрезистентным штаммам S.typhi и в детской практике в виду меньших побочных эффектов в сравнении с хлорамфениколом.

Проведены также исследования показавшие возможность применения азитромицина и в лечении больных шигиллезами. Так, результаты двойного слепого исследования в Бангладеш, показали, что клиническая эффективность азитромицина составила 82%, ципрофлоксацина — 89%, бактериологическая — 94% и 100%, соответственно. Различия были статистически недостоверны. Необходимо отметить, что из 70 шигелл все были чувствительны к азитромицину и ципрофлоксацину, но только 20% были чувствительны к ко-тримоксазолу, 27% — к ампициллину и 47% — к налидиксовой кислоте (Khan W.A., Seas C., Dhar U. et al., 1996). Это указывает на возможность применения азитромицина в лечении больных шигиллезами, причем в педиатрии данный препарат может быть препаратом выбора, т.к. использовать фторхинолоновые антибиотики у детей нельзя.
Для эрадикации H.pylori у больных язвенной болезнью в последние годы находит широкое применение кларитромицин, который имеет существенные преимущества перед некоторыми другими макролидами. В частности, он обладает повышенной кислотоустойчивостью и сохранением выраженного антигеликобактерного эффекта при снижении pH среды. Природная устойчивость H.pylori к кларитромицину встречается значительно реже (4%), чем к традиционно используемому метронидозолу (11%). Наилучший эффект достигается при использовании кларитромицина в комбинациях с другими антибиотиками, активными против данного патогена и мощными антисекреторными препаратами из группы ингибиторов протонного насоса. При сочетании кларитромицина с омепразолом эрадикация геликобактера может достигать 94%. Эффективная (более 90%) и быстрая (в течение 1 недели) эрадикация отмечается при назначении тройной комбинации: омепразол + кларитромицин + нитроимидазоловый препарат. Вместо нитроимидазолов (метронидазола или тинидазола), которые достаточно часто плохо переносятся больными, лучше включать амоксициллин. Высокая степень эрадикации H.pylori (93-96%) достигается при сочетании кларитромицина с амоксициллином и пантопразолом.

ИСТОЧНИК

2 комментария к записи «Этиотропная терапия бактериальных инфекций ЖКТ»

  1. Пингбэк: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ | Жизнь с ВЗК (Болезнь Крона)

Комментарии закрыты.