Анализ гистологии при БК 09.2016

Патоморфология Болезни Крона.

Макроскопические изменения при Болезни Крона любой локализации имеют общий характер и обычно изучаются на операционном или секционном материале. При поражении толстой кишки ее длина изменяется не так заметно, как при язвенном колите. Диаметр ее не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулемы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно расположены вдоль и поперек оси кишки, имеют ровные неподрытые края, сохранившиеся между ними участки отечной слизистой оболочки, придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяженностью от 5 до 15 см («чемоданная ручка»), выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяженность и утолщенную стенку, что придает им сходство со шлангом. Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке. Очень характерно наличие нескольких участков поражения, разделенных неизмененной слизистой оболочкой.

Одним из существенных микроскопических отличий болезни Крона от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняются архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в краях язв в слизистой оболочке строение крипт нарушается и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придает этим изменениям сходство с таковыми при язвенном колите. Другим своеобразным отличительным признаком воспаления при болезни Крона является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки: в окружности нескольких крипт инфильтрат густой, а рядом он отсутствует или выражен слабо. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для Болезни Крона характерно наличие гранулем, однако они обнаруживаются при микроскопическом исследовании сравнительно редко (даже в операционном материале менее чем в 50% случаев). Гранулемы при болезни Крона очень напоминают таковые при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулемы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова—Лангханса, окруженных поясом из лимфоцитов, не имеют четких границ, и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует творожистый некроз. При исследовании биоптатов диагноз болезни Крона возможен лишь в 23—30% случаев, а гранулемы при этом обнаруживаются только в 14—19%. Во многих случаях выявляются лишь признаки неспецифического воспаления.

 

 

 


Макроскопические изменения кишечника при болезни Крона оказываются обычно однотипными вне зависимости от локализации. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои стенки. В месте поражения стенка кишки утолщается, становится плотной на ощупь; по внешнему виду ее — в зависимости от протяженности процесса (от 8-15 см до 1,5-2 м) — образно сравнивают со «шлангом» или «чемоданной ручкой». Такие участки особенно часто обнаруживаются в тощей и подвздошной кишке.
Поражение при болезни Крона крайне редко бывает изолированным. Процесс обычно носит многоочаговый характер и распространяется подобно «прыжкам кенгуру», когда очаги изъязвления, имеющие всегда четкие макро- и микроскопические границы, чередуются с участками неизмененной слизистой оболочки. Этот признак можно считать достаточно типичным для болезни Крона, позволяющим уже по макроскопической картине исключить неспецифический язвенный колит.
Внешний вид язв слизистой оболочки кишечника оказывается весьма характерным: они длинные, узкие, с ровными краями, глубокие, нередко проникают до серозной оболочки и даже в окружающую клетчатку. Язвы располагаются параллельными рядами вдоль оси кишки, напоминая «следы грабель». Одновременно образуются щелевидные язвы, глубокие, как ножевые раны, ориентированные в поперечном направлении. Островки отечной слизистой оболочки, заключенные между пересекающимися язвами-трещинами, напоминают «булыжную мостовую».
Щелевидные язвы, проникающие через все слои стенки кишки, иногда формируют интрамуральные абсцессы, но чаще они способствуют образованию спаек и свищей между петлями кишок и соседними органами (мочевой и желчный пузырь, влагалище), в отдельных случаях возникают наружные свищи.
Микроскопические изменения при болезни Крона оказываются многообразными. Наиболее характерным признаком заболевания следует считать образование неспецифических гранулем, формирующихся на фоне продуктивного воспаления, развивающегося во всех слоях стенки кишки, и состоящих в основном из эпителиоидных клеток иногда с гигантскими клетками типа Пирогова-Лангханса. Гранулемы не содержат очагов казеозного некроза, в них никогда не выявляются туберкулезные микобактерии. Эти гранулемы напоминают таковые при саркоидозе, но в отличие от последних они бывают меньших размеров, не имеют четких границ, а в гигантских клетках, выявляющихся в указанных гранулемах, содержится меньшее количество ядер. Нужно подчеркнуть, что гранулемы выявляются при болезни Крона лишь в половине случаев, при этом с учетом нередко единичного характера гранулем для их обнаружения необходимо исследование большого количества биоптатов и приготовление серийных срезов.
Не менее типичной для болезни Крона следует считать диффузную воспалительную инфильтрацию стенки кишки. Воспаление начинается в подслизистой основе и по соединительнотканным прослойкам распространяется на мышечную оболочку и субсерозный слой, а затем по периваскулярному пространству переходит на клетчатку брыжейки. Слизистая оболочка вовлекается в процесс при болезни Крона в меньшей степени, чем при неспецифическом язвенном колите. В инфильтрате преобладают лимфоциты, значительная часть которых принадлежит к популяции Т-лимфоцитов. Небольшую часть клеток составляют плазмоциты и полиморфно-ядерные лейкоциты. Характерной особенностью инфильтрата является образование мелких скоплений из лимфоцитов, напоминающих лимфоидные фолликулы без центров размножения. Иногда новообразованные фолликулы бывают достаточно крупными, и в них видны светлые центры роста.
Описанные выше при болезни Крона язвы-трещины обычно оказываются при гистологическом исследовании глубокими, проникающими в мышечную оболочку, субсерозный слой и даже прилегающую клетчатку. Поверхность язвы покрыта тонким слоем фибрина, под которым располагаются некротические массы, инфильтрированные нейтрофилами, лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами, а также грануляционная ткань. Изредка в стенке кишки по ходу инфильтрата выявляются абсцессы, не связанные с язвами. Регенераторные изменения эпителия в краях язв обычно бывают выражены крайне слабо. Артерии и вены в стенке кишки, как правило, не изменяются.
Развитие «шлангового» утолщения стенки кишки обусловливается отеком подслизистого слоя и выраженной гипертрофией мышечной оболочки стенки кишки. Слизистая оболочка кишки вне очагов изъязвления характеризуется снижением секреции бокаловидных клеток, деформацией крипт, в редких случаях — наличием крипт-абсцессов.
При длительном течении болезни Крона указанные воспалительно-деструктивные изменения бывают выражены слабо. В таких случаях преобладают процессы склероза, гиалиноза и выраженная рубцовая деформация стенки кишки.
Это должен знать каждый больной ВЗК:

Эффективного метода дезинфекции дуоденоскопов не существует

После обработки дуоденоскопов с помощью различных методов дезинфекции и стерилизации наблюдается значительный рост бактерий. 

Исследование американских ученых DISINFECTS показало, что независимо от процедуры дезинфекции и стерилизации инструментов для дуоденоскопии наблюдается рост культур бактерий. При этом, согласно результатам, усовершенствованные методы дезинфекции не обеспечивают дополнительной защиты.

Недавно бактериальное загрязнение дуоденоскопов связали со вспышкой инфекции, вызванной устойчивыми к карбопенемам энтеробактериями и другими микроорганизмами с множественной лекарственной устойчивостью (ММЛУ). Доктор Мандип Соуни (Mandeep S. Sawhney) с коллегами из Гарвардской медицинской школы (Harvard Medical School) и медицинского центра Бет-Израэль (Beth Israel Deaconess Medical Center) сравнили частоту загрязнения дуоденоскопов ММЛУ и другими бактериями при использовании трех методов дезинфекции или стерилизации: стандартной дезинфекции высокого уровня (сДВУ) с использованием ортофталальдегида, стандартной дезинфекции высокого уровня с двойным циклом дезинфекции (дДВУ) и стандартной дезинфекции высокого уровня с последующей газовой стерилизацией этиленоксидом (ДВУ/ЭО).

Через три месяца исследование было прекращено вследствие нецелесообразности, т. к. не было достаточно данных для оценки первичной конечной точки (загрязнения ММЛУ). Как минимум некоторый бактериальный рост (>0 КОЕ) был обнаружен на 16,1% дуоденоскопов после сДВУ, 16% после дДВУ и 22,5% после ДВУ/ЭО. Значительный бактериальный рост (10 и более КОЕ) был обнаружен соответственно на 2,3%, 4,1% и 4,2% дуоденоскопов. ММЛУ обнаружено не было. После корректировки не наблюдалось существенной разницы между методами дезинфекции в показателях обнаружения роста бактерий > 0 КОЕ. Однако бактериальный рост более 10 КОЕ наблюдался вдвое чаще после дДВУ и в 2,4 раза чаще после ДВУ/ЭО по сравнению с сДВУ.

«Более всего мы были удивлены, что эффективность ДВУ/ЭО оказалась ниже других методов, − говорит доктор Соуни. — На заседании Консультативного комитета по гастроэнтерологии и урологии, организованного FDA в 2015 году, эксперты настоятельно рекомендовали стерилизовать все дуоденоскопы этиленоксидом. Однако наши данные показывают, что стоит использовать сДВУ».

«Мы до сих пор не определили оптимальный способ обработки дуоденоскопов, − отмечает доктор Раман Мутусами (Raman Muthusamy) из Медицинской школы Дэвида Геффена при Калифорнийском университете (David Geffen School of Medicine at the University of California). — Для решения этой проблемы необходимо улучшить сотрудничество между медицинскими учреждениями, регулирующими органами и производственными предприятиями. Пока невозможно рекомендовать какой-то один вариант, поскольку использование того или иного метода может быть связано с практическими сложностями — например, не везде есть установки по переработке этиленоксида, а некоторые больничные лаборатории не могут делать посевы с оборудования или поверхностей в помещениях».

«В настоящее время мы используем двойную дезинфекцию высокого уровня, поскольку это наиболее практичный подход, − заявляет гастроэнтеролог Карл Квок (Karl K. Kwok) из медицинского центра Kaiser Permanente. — Этиленоксид может повредить оборудование, кроме того было показано, что он неэффективен в присутствии остатков биоматериала. Процесс стерилизации с применением жидких химических средств имеет определенные требования в соответствии с назначением и повышает сложность и без того сложного метода обработки».

«Согласно результатам нашего исследования, избежать перекрестного инфицирования пациентов помогают перерывы в использовании и повторная обработка с помощью дезинфекции высокого уровня, − говорит доктор Элизабет Престерл (Elisabeth Presterl) из Венского медицинского университета (Medizinische Universitaet Wien). — Тем не менее, очевидно, что существует необходимость в надежном стандартном методе обработки дуоденоскопов».
Prospective microbiologic evaluation of the forceps elevator in closed-channel duodenoscopes after reprocessing // American Journal of Infection Control, 2017. DOI:10.1016/j.ajic.2016.08.015

Один комментарий к записи «Анализ гистологии при БК 09.2016»

  1. Пингбэк: ВЫПИСКИ ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ | Жизнь с ВЗК (Болезнь Крона)

Комментарии закрыты.